개와 고양이의 흉강 해부학

흉강(Pleural Space)

 

흉막낭(pleural space)은 두 개로 우측과 좌측에 각각 하나씩 존재한다. 

각각의 흉막낭은 흉벽쪽(parietal)과 장막쪽(visceral)으로 구성되어 있다. 장막쪽 흉막은 폐 실질을 감싸고 있다. 흉벽쪽 흉막층에서 늑골쪽 흉막(costal parietal pleura)은 흉강 내부의 경계를 만들며, 횡경막쪽(diaphragmatic parietal pleura) 흉막은 횡경막을 감싸고, 종격쪽 흉막(mediastinal parietal pleura)은 흉막공간(pleural space)의 경계를 형성하여 흉강을 좌측과 우측으로 나눈다. 

좌우측 흉막낭은 뚜렷하게 구분된다. 정상적인 흉막공간은 윤활제로 작용하는 소량의 액체만 함유하고 있기 때문에 잠재적인 공간이지만 공기나 조직 또는 액체의 양이 늘어날 경우, 실제로 공간을 차지할 수 있다. 

 

<흉막과 흉막비후에 대한 정상 방사선 소견>

일반적으로 정상 흉막은 방사선 상에서 관찰되지 않는다. 흉막은 매우 얇으며 폐와 접하고 있는 엽간엽을 제외한 주변의 모든 연부조직과 실루엣되어 있다.(silhouette sign) 

폐엽 사이의 얇은 흉막선이 방사선 상에서 가끔 관찰된다. 이런 얇은 흉막선이 관찰되는 것은 X선 빔이 정상적인 엽간 흉막을 정확히 수직으로 부딪히며 흉막이 보일 정도로 충분한 양의 X선이 흡수되거나 실제로 흉막이 미약하게 비후된 경우이다. 

방사선학적으로 얇은 흉막선이 정상적인지 미약한 비후인지 감별하기는 어렵다. 

어느 쪽의 경우라도 이런 소견은 임상적인 의의가 없다. 흉막의 비후가 증가되면, 더 넓은 흉막선이 폐엽 사이에서 관찰될 수 있다. 

흉막 섬유화의 경우, 폐엽 사이의 틈새(fissure)에 X선 빔이 수직으로 부딪히며 특이적인 엽간엽이 방사선상에 관찰된다. 이는 환자의 자세와 X선 빔의 관계에 따라 다양하게 나타난다.

 

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흉수(Pleural Fluid)

흉막공간의 액체는 삼출액(exudate)이나 누출액(transudate), 또는 변형누출액(modified transudate)일 수 있으며 다양한 원인에 의해 나타날 수 있다.

 

*흉수의 원인

원인	액상(fluid type)
울혈성 심부전(congestice heart failure)	Modified transudate
농흉(pyothorax)	Exudate
악성종양(malignancy)	Modified transudate
폐렴(pneumonia)	Modified transudate, Exudate
창상(trauma)	Modified transudate
혈액응고 장애(coagulation defect)	Modified transudate
저단백혈증(hypoproteinemia)	Transudate
종격염(mediastinitis)	Modified transudate
유미흉(chylothorax)	Modified transudate
횡격막 허니아(diaphragmatic hernia)	Modified transudate

 

 

흉수의 방사선학적 소견은 액체의 양, 동물의 자세와 X선 빔의 관계, 액체의 분포, 그리고 액체가 유리되어 있는지 갇혀있는지에 따라 좌우된다. 삼출액(exudate)과 누출액(transudate)을 감별하는 방사선학적 기준은 없다. 게다가 액체의 종류와 관계없이 흉수의 방사선학적 변화는 동일하다. 삼출액(exudate)이 더 비대칭적으로 분포하기는 하지만, 흉수의 분포나 밀도가 그 인과 관련이 없기 때문이다.

흉수는 중력과 폐가 확장되는 능력인 폐의 탄성에 따라 분포한다. 

VD와 DV상에서 흉수의 방사선학적 양상이 다를 수 있다. DV상에서 액체의 중력은 배쪽으로 작용하여 심장의 경계를 실루엣시킨다. VD에서는 액체가 심장과 맞닿지 않는 흉강의 등쪽에 위치하기 때문에 흉수는 보통 심장을 가리지 않는다. 또한 DV에서 액체의 깊이가 더 깊기 때문에 흉강의 전반적인 밀도가 더 높다.

 

*free pleural fluid의 방사선상 소견

1. 연부조직 음영의 넓어진 엽간틈새(VD와 lateral영상에서 가장 뚜렷함)
2. 흉벽으로부터 폐의 흉막면 분리(폐와 흉벽사이 공간은 연부조직 밀도로 보임, VD 또는 DV상에서 관찰)
3. 연부조직 음영의 증가와 흉골 등쪽으로의 가리비형(scalloped)의 윤곽(lateral 상에서 관찰)
4. 심장 음영의 불분명화(DV상에서 관찰)
5. 횡격막 윤곽의 불분명화(모든 view에서 관찰)
6. 늑횡격막 함요부(costophrenic sulci)의 둔화(드물게 VD에서만 관찰) 

 

흉수로 인해 나타나는 엽간엽의 두께와 개수는 액체의 양 및 환자와 X선 빔의 상대적인 위치에 따라 달라진다. 중형견에서 엽간엽이 확장되려면 약 100ml의 액체가 흉막공간에 있어야 한다. 

흉수의 방사선학적 소견만으로는 흉강천자로 샘플링이 가능한 정도의 액체량인지 명확하게 알 수 없다. 액체가 찬 엽간엽은 X선 빔이 수직으로 부딪혀야 방사선상에 영상화된다. 

액체가 찬 엽간엽이라도 X선 빔이 수직으로 부딪히지 않으면 영상화되지 않을 수 있다. 

소량의 흉수가 있는 경우, 엽간엽은 DV보다 VD에서 더 잘 관찰되는데 이는 dorsal recumbency일 때, 액체가 엽간엽에 모이는 경향이 있기 때문이다. 이와는 반대로 sternal recumbency일 때는 액체가 흉골의 등쪽에 보인다. 소량의 흉수는 외측상에서도 엽간엽으로 잘 관찰된다. 

중등도나 다량의 흉수로 인해 엽간엽의 개수와 두께가 증가되며 액체는 흉벽과 폐 사이에 모여 폐를 변연에서 밀어낸다. 

방사선 상에서 관찰되는 폐 변연의 수축 정도는 흉수의 양에 비례한다. 흉벽 변연에서 폐가 수축되는 것은 외측상, DV, VD 상에서 모두 관찰할 수 있다. 실제로 폐 주변의 흉수는 전반적인 수축을 유발하지만 방사선상에서는 X선 빔이 수직으로 부딪히는 액체와 폐의 경계면에서만 확연하게 관찰된다. 그러므로 흉수는 폐 변연을 수축시키는 정도로 예상하는 것보다 실제 양은 더 많다. 

외측상에서 흉수는 보통 흉골의 등쪽 음영을 균질하게 증가시킨다. 액체로 인한 음영은 흉강의 배쪽에 모여 중력 반대방향으로 반측 흉곽의 종격을 따라 층을 이룬다. 환자가 편측으로 흉수가 있어 액체가 중력 방향의 반측 흉곽에만 있다면, 이 음영은 액체가 종격을 따라 층을 이루지 않으므로 방사선 상에서 관찰되지 않는다. 이 흉골 등쪽의 변연부는 보통 부분적으로 허탈된 폐를 액체가 대신하며 조가비 모양(scalloped)으로 관찰된다. 

흉수가 폐와 횡격막의 뒤등쪽에 위치할 경우, VD상에서는 늑골횡격막각(costophrenic angle)을 뭉툭하게 할 수 있다. 늑골횡격막각이 둥글어지는 것이 때론 흉수의 유일한 방사선 소견일 수 있으며 이 소견이 나타나기 전 대부분 앞서 언급했던 소견들이 나타난다. 

 

계속 이어지는 포스팅에서는 흉수에 관한 내용이 조금 더 들어갈 예정입니다.