강아지 고양이의 신장 질환

 

[Renal Diseases(신장 질환)]

• Large kidneys(신장 크기가 증가한 경우)

신장 종대(renomegaly)는 후복강의 mass effect를 일으켜 위장관과 다른 장기들을 배쪽으로 변위시킨다. 

좌측 신장 종대는 내림 결장과 소장을 배쪽이나 외측으로 변위시키고, 우측 신장 종대는 오름 결장과 십이지장을 배쪽으로 변위시킨다. 

신장 종대의 감별 진단은 종대가 편측성인지 양측성인지, 변연의 변화가 있는지에 따라서 하위 분류가 가능하다. 

신장 종대가 실질 질환, 집합관이나 신장 capsule의 확장에 의한 것인지 판단하기 위해서는 초음파 검사와 조영검사(배설성 요로조영술 혹은 CT)를 실시해야 한다.

• Small kidneys(신장 크기가 감소한 경우)

변연이 부드러우며 크기가 작은 신장은 선천적인 신장 저형성증 혹은 이형성증, 아밀로이드증, 그리고 종종 만성 신장 질환에서 관찰된다. 전형적으로 만성 신장 질환에서는 피질 경색이 존재하여 피질의 변연이 불규칙해진다. 

 

비정상적인 신장 구조

• 미만성 실질 이상(Diffuse parenchymal abnormalities)

신장 구조는 초음파 검사로 가장 잘 평가할 수 있다. 신장 크기가 구조와 정상이더라도 신장 질환의 존재를 배제할 수 있는 것은 아니다. 

(급성 신장 손상과 사구체신염이 발생한 환자에서 초음파 검사상 신장이 정상처럼 보이는 경우가 흔하다. 정상 신장의 크기, 구조, 에코의 변동성이 크기 때문에 신장 구조에서 미세한 변화가 항상 진단되는 것은 아니다. 신장 에코 증가는 가장 흔히 확인되는 초음파 이상이며 급성과 만성 nephropathy에서 모두 관찰된다. 

급성 신장 손상으로 급성 세뇨관 신증(nephrosis)이나 괴사, 간질성 신염이나 사구체신염이 발생한 경우 신장 종대, 캡슐하(subcapsular) 삼출물 또는 신장주위(perirenal) 삼출물, 피질 에코 증가가 초음파 소견으로 확인된다. 

심하거나 진행된 질환에서는 수질 에코도 증가하여, 피질과 수질 사이 구별이 불분명해진다. 고양이에서 급성 신장 손상은 독성(에틸렌 글라이클(ethylen glycol), 고양이에서의 백합, 개에서의 포도), 세균성, 원충성, 리케치아 감염(leptospirosis, babesiosis, Lyme disease, pyelonephritis), 약물, 고칼슘혈증, 패혈증, 허혈(ischemia), 다발성 장기기능 부전증(multiple organ dysfunction syndrome), 췌장염, 과다 점도(hyperviscosity) 같은 많은 원인에 의해 발생한다. 

일반적으로 초음파 검사로는 급성 신장 손상의 원인을 판단하는 것이 불가능하며 생검이 필요하다.

신장 혈관에 도플러 검사를 실시하여 신장의 저항 지수를 계산하면 몇 가지 정보를 추가할 수도 있다.

예를 들어, 저항 지수의 증가는 급성 세뇨관 간질(tubulointerstitial) 질환 혹은 혈관 질환에서 관찰되지만, 비특이적인 인자이다. 에틸렌 글라이콜 중독은 피질과 수질의 에코를 가장 극적으로 증가시키며, 피질과 수질 접합부에서 저에코의 테두리와 실질 중심부의 저에코 부위가 나타난다. 에코 증가는 신장내 calcium oxalate crystal이 침착되어 발생한다. 

 

신장의 림프종(lymphoma)은 양측성으로 발생하는 경향이 있으며, 고에코의 피질과 더불어 종대되고 불규칙한 모양의 신장을 야기한다. 

고양이 신장 림프종과 관련하여 캡슐하 저에코의 테두리를 보이는 소견은 80.9%의 양성 예측치, 66.7%의 음성 예측치를 보인다. 캡슐 아래 비후는 물보다는 림프육종이 국소적으로 캡슐 아래쪽에 침윤되어 나타난 것으로 생각된다. 

피질 수질 접합부에 평행하게 고에코의 수질 테두리(medullary rim)가 흔히 관찰된다. 

이는 급성 세뇨관 괴사, leptospirosis, 고양이 전염성 복막염이 발생한 고양이에서 화농육아종성 혈관염(pyogranulomatous vasculitis), 고칼슘성 신증(hypercalcemic nephropathy)과 관련한 다양한 과정에서 일어난 무기질화, 괴사, 출혈에 의해 관찰될 수 있다. 

고칼슘성 신증은 신장 세뇨관과 집합관에 다양한 정도로 석회화와 괴사가 발생하는 것이 특징이다. 하지만 corticomedullary rim은 임상적으로 정상인 개와 고양이에서도 흔히 관찰되는 비특이적인 소견이다. 

만성 신장 질환에서 신장 크기가 작아지고 피질의 경색과 낭종, 실질의 무기질화와 더불어 피질과 수질의 고에코 변화로 인해 피질과 수질의 경계가 불분명하게 변한다. 

실질의 위축, 경색, 섬유화는 신장 신우의 모양을 왜곡시킬 수 있다. 

경색(infarction)은 피질 내에 결손이 발생하면서 쐐기 모양의 고에코 부위로 관찰되며, 도플러 검사에서 혈류가 감소된다. 

일반적으로 이 시기에 내재한 신장 질환의 유형을 파악하는 것은 불가능하다. 

보통 신장 이형성증은 질환이 진행하여 만성적인 간질성 섬유화가 발생하는 단계에서 뒤늦게 진단된다. 이 시점에서 신장의 변화는 다른 만성 신장 질환에서 관찰되는 것과 유사하다.

 

국소적 혹은 다발성 이상(focal or multifocal abnormalities)

• 신장의 무기질화(renal mineralization)

신장 결석 혹은 이소성 무기질화에 의한 신장 무기질화는 특히 노령동물에서는 흔하게 관찰할 수 있다. 

모든 유형의 신장 결석은 초음파 검사로 확인이 가능하며, 강한 고에코의 표면과 원위 음향 그림자(shadowing)가 특징이다. 신우내 결석은 신우를 직접 폐색 시키거나 혹은 결석이 요관으로 이동하여 폐색을 유발한다. 신장 실질의 무기질화 자체가 임상적 의의를 갖는지에 대해서는 의문이 아직 있으나, 다른 만성적인 신장 변화와 병발하는 경우가 있다.

신장 석회증(nephrocalcinosis)은 신우 게실을 따라 발생하여 acoustic shadowing을 동반한 선형의 고에코 무늬로 보인다. 

이소성 무기질화와 작은 신장 결석은 항상 구별할 수 있는 것은 아니다. 

무기질화로 인해 피질 혹은 수질 부위에서 미만성으로 발생한 점 모양의 병변은 종종 방사선 검사에서는 관찰되지 않지만, 초음파 검사에서는 군데군데 고에코로 보이기도 한다. 

 

• 신장 낭종(renal cyst) 

낭종이 신장 종대를 일으키거나 신장 캡슐의 왜곡을 일으킨 경우에만 방사선 사진에서 변화가 관찰된다. 

비록 결절이나 종괴도 같은 영상을 보이지만, 배설성 요로 조영술이나 CT의 신장 조영 단계에서 둥근 충진 결손의로 관찰되기도 한다. 초음파 검사에서 신장 낭종은 acoustic enhancement와 얇은 edge artifact를 동반한 무에코의 둥근 구조로 쉽게 관찰된다. 무에코의 낭종 내용물은 일시적으로 gain을 높게 세팅하면 저에코의 신장 수질이나 고형의 신장 결절과 더 쉽게 구별된다. (출혈이나 세포 찌꺼기로 인해 내부에 고에코가 보이기도 한다.)

long haired cats(상염색체 우성)와 Cairn Terrier(유전적으로 열성)에서 유전적 질환인 다낭성 신장질환(polycystic kidney disease)이 관찰되며 어린 연령에서도 확인되기도 한다. 심한 경우 신장 실질이 거의 대부분 낭종으로 대체되어 신장 기능이 저하된다. 

낭종은 보통 피질 수질 접합부에 위치한다. 낭종이 하나 발생하는 것은 어느 고양이나 개에서도 가능하며, 다른 부위의 신장 구조가 정상이라면 임상적으로는 유의성이 없다. 

작은 피질 낭종은 만성 퇴행성 신잘 질환에서 흔히 함께 발생한다. 

German shepherd종에서 발생하는 nodular dermatofibrosis는 renal cystadenocarcinoma와 관련이 있다. 낭종 부분이 두드러지게 보이기는 하지만, 신장 실질에 침윤된 종괴 조직이 낭종 안쪽으로 돌출되기도 한다. 두꺼운 벽이나 고형 부분을 포함한 낭종 병변이 관찰될 경우 신장 농양이나 공동성 괴사성 종괴(cavitated necrotic tumor)도 감별 진단으로 고려해야 한다. 

 

• 신장 주위 액체(perirenal fluid)

신장 주위 혹은 캡슐 아래 액체는 급성 신부전, 요 유출, 요관 폐색, 출혈, 농양화, 신장 주위 위낭종(perirenal pseudocyst), 종양에 의해 결과적으로 발생한다. 만일액체가 캡슐 아래 위치하면, 방사선 검사에서 renomegaly처럼 보이기도 한다. 

종대가 신장질환인지 신장부위 질환인지 판단하는데는 배설성 요로조영술, 초음파 또는 CT 검사가 필요하다. 

신장 캡슐 바깥쪽에 액체가 축적되면 얼룩 모양 혹은 줄무늬로 후복강 밀도가 증가하고 신장 윤곽의 소실, 후복강이 커지는 소견이 나타난다. 

extracapsular fluid는 초음파 검사에서 신장근처, 특히 등쪽면에서 두드러지게 보이는 삼각형으로 축적된 액체로 관찰된다. 비뇨기 폐색이 없는 경우에도, 급성 신부전에서 신장 주위 액체가 다량으로 축적될 수 있다. 

액체가 축적되는 기전은 세뇨관 투과성이 증가하거나 폐색성 질환으로 인해 림프계로 배출될 수 있는 양을 초과하여 신장의 간질 공간으로 초미세여과물이 세뇨관으로 거꾸로 유출되면서 발생하는 것으로 보인다. 국소적인 염증으로 후복강 지방의 밀도가 증가하는 것은 신장 농양화와 사구체신염에서도 관찰된다. 

다량의 피막하 액체가 편측성/양측성으로 관찰되는 소견은 주로 노령 고양이의 신장 주위 위낭종(perinephric pseudocyst)의 특징이다. 위낭종은 누출액(transudate)에 의해 형성되며, 간질성 신염 같은 내재된 신장 실질 질환과 관련이 있는 것으로 보인다. 이환된 신장은 종종 크기가 감소하고 만성 신장 질환 소견을 갖는다. 

 

• 신장 종괴 소견(renal mass lesions)

신장 종괴는 혈종, 농양, 종양, 육아종에 의해 발생한다. 

원발성 신장 종양은 선암종, 편평세포암종, 유두암종(papillary carcinoma), 신장모세포종(nephroblastoma)을 포함한다. 신장에 이환되는 다른 종양으로는 조직구 육종(histiocytic sarcoma), 형질세포종양(plasma cell tumor), 전이성 암종, 혈관육종, 림프육종이다. 

큰 종괴는 방사선 검사에서 비대칭적인 신장 종대로 보인다. 

조영제 투여 후 신장 종괴는 조영제의 여과와 농축이 부족하여 주변 혹은 반대쪽 신장 실질에 비해 낮은 밀도로 관찰된다. 

종괴가 괴사되었거나 공동(caviated)이 생긴 경우 종괴내 불균일한(heterogenous) 조영 증강이 보이기도 한다. 신장 종양의 초음파 소견은 매우 다양하다. 

대부분 원발성 신장 종양은 정상 신장 구조를 가지지 않는, 복잡하고 혈액 공급이 잘 되는 종괴로 보인다. 공동이 형성된(caviated) 종괴는 전형적으로 신장 혈관육종에서 관찰된다. 

조직구육종과 림프육종 같은 원형 세포 종양(round cell tumor)은 매우 저에코로 보이는 경향이 있다. 림프육종은 전형적으로 양측성으로 나타나며 특히 고양이에서는 종종 저에코의 피막하 비후를 보인다는 점에서 다른 유형의 종양과 차이가 있다. 

하지만, 림프육종이 발생한 개와 고양이에서 국소적/다발성 결절도 보고되어 있다. 

전형적으로 농양은 액체 내용물이 두꺼운 캡슐로 둘러싸여 있으며, 종종 농양 내에 가스가 형성되면 고에코의 comet tail의 작은 반점이 보인다. 종종 매우 고에코의 액체를 보이며, 세포 성분들은 중력 방향으로 가라앉는 경향이 있다. 

외상이나 신장 생검에 의해 혈종이 발생하면 실질 내에 저에코 혹은 고에코의 부위가 생기고 혹은 피막하에 액체가 축적되면서 정상 신장 구조가 파괴된다. 

하지만 고형의 농양, 곰팡이성 육아종 혹은 고양이 전염성 복막염과 관련한 농육아종성 병변은 종양성 종괴와 매우 유사해 보일 수 있다. 확진을 위해서는 FNA나 조직생검이 필요하다.